22 May Monitorización intraoperatoria del nervio laríngeo inferior
Los autores Poveda, M. C. D., Dionigi, G., Sitges-Serra, A., Angelos, M. B. P., Dralle, H., Phelan, E., & Randolph, G. en 2011 en el artículo Intraoperative Monitoring of the Recurrent Laryngeal Nerve during Thyroidectomy: A Standardized Approach (Part 1), publicado en la revista World Journal of Endocrine Surgery, apuntaron lo siguiente:
La preservación anatómica y funcional del nervio laríngeo inferior (NLI) es el criterio de referencia en la cirugía de tiroides. La identificación visual del NLI ha disminuido las tasas de parálisis permanente del mismo durante las operaciones de tiroides y paratiroides. Sin embargo, se siguen produciendo parálisis del NLI de manera inesperada. Esta es una de las causas más frecuentes de demandas médicas después de la cirugía de tiroides y paratiroides. Además, la mayoría de las lesiones nerviosas no se reconocen durante la operación y la visualización del nervio es insuficiente para evaluar el daño nervioso. El monitoreo neurofisiológico intraoperatorio (IONM, por sus siglas en inglés) o monitorización intraoperatoria del nervio laríngeo inferior representa un complemento para la identificación visual rutinaria del nervio durante la cirugía y proporciona una visión más amplia de la anatomía quirúrgica que incorpora nuevos patrones clínicos neurofisiológicos y funcionales a la práctica quirúrgica.
IONM no pretende ser un sustituto de una técnica quirúrgica adecuada. Sin embargo, la identificación de las estructuras neurales durante la cirugía puede ser difícil incluso con un amplio conocimiento anatómico y experiencia quirúrgica. La monitorización del NLI durante la tiroidectomía facilita la identificación y disección neural anatómica para evitar lesiones iatrogénicas, ayuda en la educación y capacitación médica del residente y proporciona un valor pronóstico sobre la función neural postoperatoria. Aunque estas tres funciones específicas son suficientes para considerar el valor de IONM como una nueva tecnología que permite un refinamiento en la técnica quirúrgica y su resultado, la función principal de la monitorización del NLI se basa en la capacidad de predecir, durante la cirugía, la una posible afección de la función glótica. Por lo tanto, el uso de IONM también puede facilitar la toma de decisiones intraoperatorias para la cirugía bilateral de tiroides.
MONITOREO DEL NERVIO LARÍNGEO INFERIOR
Una meticulosa técnica es fundamental para garantizar el éxito de la tiroidectomía. La morbilidad del procedimiento sigue siendo una preocupación para los cirujanos endocrinos. La lesión nerviosa puede ser una complicación muy significativa y debilitante para los pacientes con un claro impacto en su calidad de voz. El amplio espectro de hallazgos clínicos en la lesión del NLI varía desde un efecto no perceptible, una reducción menor del volumen de la voz, a una disfonía paralítica completa y disfagia asociada con la aspiración que puede llevar en casos graves a complicaciones infecciosas pulmonares.
La disfunción de la voz después de la cirugía de la tiroides puede ser causada por muchos factores. Los cambios en la voz después de la cirugía de la tiroides generalmente son causados por una lesión en el nervio laríngeo superior y NLI.
El monitoreo del NLI representa un fuerte apoyo para la identificación visual rutinaria del nervio durante la cirugía. Se ha afirmado que el IONM en numerosos estudios reduce las tasas de lesión nerviosa durante la cirugía de tiroides en comparación con la disección anatómica y la identificación visual.
Desde un punto de vista práctico, hay diferentes maneras de identificar el NLI:
1. Identificación visual: el criterio de referencia para la preservación del NLI durante la cirugía es la identificación visual rutinaria del nervio. El NLI se identifica como una estructura blanquecina de aproximadamente 2 a 3 mm de ancho con su vasa nervorum en su superficie. Esta apariencia se puede modificar en situaciones en las que el nervio se estira, como en la presencia de cáncer o un bocio grande. El IONM confirma la impresión visual de un cirujano y la actividad electromiográfica del nervio disponible con el monitoreo del NLI agregando información funcional a la identificación visual.
2. Palpación: la palpación del nervio se ha sugerido como una técnica para la identificación del nervio. Este método implica la retracción hacia arriba del lóbulo parcialmente movilizado y la palpación del nervio a través del tejido conectivo ubicado alrededor y debajo del polo tiroideo inferior contra la tráquea. Dado el potencial obvio de lesión por estiramiento a través de tal manipulación, no se recomienda.
3. Monitorización intraoperatoria (IONM): actualmente, la monitorización intraoperatoria de nervios se encuentra completamente incorporada en la práctica quirúrgica en algunas especialidades, como otorrinolaringología, neurocirugía, cirugía plástica, cirugía maxilofacial y, más recientemente, en cirugía general.
Los primeros informes de las primeras tecnologías IONM utilizadas para reducir el riesgo del NLI fueron publicados por Shedd y Durham en 1965. Anteriormente, Basmajian describía la utilización de electrodos intramusculares transcutáneos para las cuerdas vocales y más tarde, en 1970, Flisburg y Lindholm insertaron una aguja a través de la membrana cricotiroidea en la cuerdas vocales para IONM del NLI durante la cirugía de la tiroides. Desde este momento se han producido muchos avances en el campo de la neurofisiología y el control de los nervios.
El IONM permite que los nervios laríngeos superiores e inferiores se identifiquen de manera fiable durante la cirugía. También es un complemento importante en la disección, que se suma a la identificación visual y proporciona un pronóstico neural funcional. La función principal del monitoreo del NLI es la de la predicción intraoperatoria de la función postoperatoria.
Eficacia del monitoreo del NLI
El monitoreo nervioso es muy útil en las siguientes situaciones:
1. Identificación del NLI: el nervio se localiza y se mapea en el campo quirúrgico a través de la estimulación (mapeo neural). La disección dirigida del área estimulada permite la visualización del nervio. Múltiples estudios han encontrado que el IONM es útil para identificar el nervio con tasas de éxito entre 98 y 100%. La monitorización del NLI es una herramienta quirúrgica más fiable a la hora de evaluar la lesión nerviosa que la mera identificación visual.
2. Ayuda en la disección del nervio: la estimulación intraoperatoria de RLN es una herramienta de seguridad adicional que es muy útil en casos de disección difícil o variaciones anatómicas del nervio. Una vez identificado el nervio, se procede a la estimulación eléctrica. Cada estructura que imita un nervio puede ser estimulada en el campo quirúrgico. La estimulación intermitente del campo diseccionado permite rastrear el nervio y sus ramas. El IONM puede ayudar a diferenciar el nervio del tejido no nervioso cercano, especialmente útil en tejido con cicatrices como las reoperaciones.
3. Predicción de la función postoperatoria de las cuerdas vocales e identificación del sitio de la lesión nerviosa: la función más importante del monitoreo RLN es la de la predicción intraoperatoria de la función postoperatoria de las cuerdas vocales. Varios estudios han revelado la capacidad limitada del cirujano para juzgar una lesión del NLI intraoperatoriamente. Los limitados datos disponibles en la literatura sugieren que solo el 10% de las lesiones nerviosas se detectan visualmente de forma intraoperatoria por parte de los cirujanos.
El IONM también se usa para predecir la función de las cuerdas vocales y dilucidar el mecanismo de la lesión nerviosa. Los pacientes con una señal electromiográfica intacta después de la cirugía (prueba de IONM negativa o función nerviosa preservada) generalmente tendrían una función normal de las cuerdas vocales. Sin embargo, los resultados de la pérdida de la señal electromiográfica en estos estudios se asociaron con una amplia gama de resultados postoperatorios que van desde la función normal de las cuerdas vocales hasta la parálisis transitoria o permanente.
Si se evidencia una señal IONM anormal o ausente durante la cirugía bilateral, se puede revisar la política de continuar la cirugía o la estrategia para tratar el lado contralateral a fin de evitar una posible parálisis bilateral de las cuerdas vocales y la traqueotomía.
La integridad electrofisiológica del NLI al final de la cirugía no siempre se correlaciona con la movilidad normal de las cuerdas vocales postoperatorias. En estos casos, el monitoreo electrofisiológico de la integridad del NLI puede ser más predictivo si se estimula el nervio vago. Se puede pasar por alto una lesión lejos de la laringe si los cirujanos prueban el nervio estimulando la región no lesionada del nervio distalmente. La estimulación del vago asegura que todo el circuito neural está intacto.
Un principio básico cuando se usa el monitoreo NLI es que el cirujano debe ver el nervio y obtener confirmación eléctrica antes de cortar cualquier tejido. Una técnica estandarizada de monitoreo no invasivo del NLI incluye la estimulación del nervio vago y el NLI antes, durante y después de la resección de la tiroides. Aún no se ha establecido un consenso real sobre qué nivel de intensidad de estimulación (intensidad de la corriente eléctrica) debe utilizarse para obtener una respuesta electromiográfica óptima y segura. Por lo general, 1 a 2 miliamperios es más que suficiente. Un miliamperio si se aplica directamente en un nervio disecado y 2 miliamperios si se mapea o monitorea en un campo no completamente disecado.
Los requisitos mínimos para el uso óptimo de la monitorización nerviosa incluyen:
1. Laringoscopia preoperatoria: el examen laringoscópico del movimiento glótico es esencial para evaluar el estado funcional de las cuerdas vocales antes del inicio de la monitorización nerviosa. La información obtenida del examen de glotis permite la comparación de los hallazgos clínicos preoperatorios con señales electrofisiológicas intraoperatorias derivadas de la estimulación nerviosa. Por lo tanto, la observación glótica preoperatoria es obligatoria en todos los casos.
2. Pruebas prequirúrgicas del nervio vago: la estimulación de rutina del nervio vago como primer paso quirúrgico antes de la identificación del NLI garantiza que el sistema de neuromonitorización del NLI funciona correctamente.
3. Prueba posquirúrgica del nervio vago: la prueba final del nervio vago al finalizar la operación muestra una prueba rigurosa de la función de la glotis postoperatoria con un valor pronóstico agregado y garantiza que todo el NLI esté intacto. Este último paso del procedimiento permite probar todo el circuito neural.
4. Observación glótica postoperatoria: la laringoscopia postoperatoria temprana para verificar la movilidad de las cuerdas vocales es de suma importancia y altamente recomendada en todos los pacientes. El examen glótico postoperatorio es necesario en todos los casos para tener un registro funcional de la laringe después de la cirugía. Es esencial mejorar la correlación pronóstica entre el final de la cirugía, la estimulación neural y la función glótica postoperatoria. La obtención de información rigurosa y concisa de la función glótica postoperatoria es esencial en todos los casos para un monitoreo preciso.
PARA CONCLUIR…
El NLI tiene un curso anatómico variable que lo hace vulnerable cuando se realiza cirugía de tiroides y paratiroides. La lesión iatrogénica en el NLI sigue siendo una complicación grave después de la cirugía de tiroides y es una de las principales razones de demandas médicas tras dicha cirugía. La exposición quirúrgica y la identificación visual del NLI representan el criterio de referencia en la cirugía de la tiroides y se ha informado que están asociadas con tasas más bajas de lesión en los nervios.
El IONM es un complemento importante en la disección del NLI y el pronóstico neural funcional. Los procedimientos IONM estandarizados ayudan a obtener información de monitoreo precisa que tiene aplicación en el mapeo neural inicial, la disección neural subsiguiente y el pronóstico neural postoperatorio.
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